年收入845亿美元,会员数1220万,解读美国凯撒医疗的成长与突围

2020-12-01 21:45:18
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美国前总统奥巴马曾在推行全民医保时多次提到,“要是全国医疗机构都像凯撒医疗集团一样有效率,我们就不会有今天的医疗费用危机。”

奥巴马口中的凯撒医疗是美国目前最大的私立非营利性医疗集团,也是美国健康维护组织HMO(Health Maintenance Organization)的鼻祖,目前已有70多年的历史。同样,凯撒医疗也是我国医疗体制改革和健康保险发展过程中最值得借鉴和学习的对象之一。

 “凯撒模式”发源于美国加州,近年在国内也广泛流行。凯撒医疗主要是打造一种社区型的、集保障中心、医院、养老机构等为一体的发展模式,在此基础上再用支付体系实现连接。包括泰康在内的许多保险系涉老公司,都在学习“凯撒模式”,做“保险+养老+医疗”创新商业模式的开拓者。

60加将从发展历史、组织架构、经营模式等几个方面来详细介绍一下凯撒医疗集团。

凯撒医疗(Kaiser Permanente)集团诞生于1945年,是美国最大的整合医疗服务系统和非学术类研究机构,其以HMO(health maintenance orga/nization,健康维护组织)形式运营。2019年,凯撒医疗实现营业收入845亿美元,营业利润27亿美元,净利润7.3亿美元;会员数量在2019年增加了81000名,现会员总数为1220万。

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资料来源:凯撒医疗官网

1凯撒医疗发家史

1933年,创始人亨利·凯撒和一些大的建筑厂商合作成立了一个叫做“产业损害赔偿”的保险协会,由西德尼·加菲尔德医生为修建科罗拉多河水渠的5000名建筑工人提供医疗服务。产业损害赔偿保险协会将保费的17.5%或按照每位工人每月1.5美元将费用提前付给医生,以使工人们可以获得工伤医疗服务,工人们也可以每天付5美分以获得额外的非工伤医疗服务。

1938年3月,凯撒与加菲尔德再次合作,投入10万美元翻修当地一家破旧医院,并此项目上复制以前医疗服务模式,为华盛顿州基建项目TheGrand Coulee Dam的数千名工人提供保障。

此后,加菲尔德和凯撒公司达成了深度合作,伴随着凯撒旗下业务的扩张,加菲尔德的医院也愈开愈多。到1942年时,加菲尔德的医院已经在为2万人提供医疗服务。

凯撒医疗最为关键的是1945年。二战结束后,美国战时经济和产业结构调整,仅在1945年7月,就有约5万名工人离开北加州,凯撒医疗服务会员数量大幅下降,最低谷时降到1.7万人。为了解决会员大幅下降的问题。加菲尔德开始在产业工人外发展会员,凯撒的医疗服务开始对加州、俄勒冈州和华盛顿州的公众开放,允许其他企业以团体预付费用的方式购买服务,大力推动吸引社区公众成为凯撒医疗新会员。该做法也取得了积极的效果,在随后6个月内凯撒医疗的会员升至2.6万人。

因此,这一年也被界定为凯撒医疗的起点之年。

在1948年时,加菲尔德建立的独资企业也进行重组,成为合伙企业,企业名称变更为“凯撒医疗集团/ Permanente Medical Group”。接下来10年中,凯撒医疗会员数大幅增长,1950年时有15.4万会员,到1958年时会员数达到61.8万。

加菲尔德之后,凯撒医疗新继任者Keene将凯撒医疗带到了一个新的高度。到20世纪70年代,凯撒医疗的会员数量已超过了300万,凯撒也成为了全美知名的健康险集团和深受大众认可的品牌

除会员数量外,凯撒医疗被认可的的另一标志是得到联邦法律的认可。1973年,尼克松总统在白宫签署了《1973健康维护组织/HMO法案》。到1976年,凯撒医疗其时全部六个运营区域都被认定为美国联邦法律认可的HMO。

1980年代,凯撒医疗扩张至马里兰州、弗吉尼亚州、佐治亚州和哥伦比亚特区。

1990年,凯撒医疗在旧金山和奥克兰为约三分之一人口提供医疗服务,其仅在北加州会员数就达到240万,并由于种种原因关闭或剥离了德克萨斯、北卡拉罗那及东北分支。1997年会员数量达到900万。

进入21世纪,管理式医疗市场竞争渐趋激烈,但凯撒医疗总体发展平稳。2013年,凯撒医疗集团在美国拥有900万会员,17万员工(近5万名护士),1万7千名医生,覆盖8个地区、9个州和哥伦比亚特区,年营业收入达531亿美元,净利润27亿美元。

2019年,凯撒医疗实现营业收入845亿美元,净利润27亿美元;会员数量在2019年增加了81000名,现会员总数为1220万,员工数量达到21.7万,医生数量23000名。业务覆盖至美国8个州和哥伦比亚特区。

2三位一体的组织架构

凯撒医疗核心运营架构可分为三部分:凯撒基金健康险公司及其地方运营机构、凯撒基金医院、凯撒(永久)医生集团。

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凯撒基金健康险公司:是一个非营利的公益性组织,通过与个人团体签订预付合同来提供全面的卫生保健服务,与下面两个部分提供的医疗和医药服务相独立。

凯撒基金会医院:也是一个非营利的公益性组织,在加州、俄勒冈州和夏威夷都拥有社区医院,在部分地区还有门诊设施或能安排提供医院服务,同时还赞助慈善、教育和研究活动。

凯撒医疗团体:是由医生们合伙或组成的专业组织构成的,与健康计划基金会相独立,为会员们提供医疗服务。

凯撒内部的这三个部分虽然相对独立,但又高度整合。保险公司负责售卖保险、筹集资金,凯撒的主要客户是公司企业集体参保。

在会员稳定的情况下,凯撒就有了固定的营业收入,这个时候保险公司和负责医疗机构运营的医院集团就成了共同体,需要利用有限的资金来为会员解决健康管理和医疗服务,结余的资金可以在集团内部再分配。这改变了在按项目付费方式下,医疗机构缺乏节约资金动力的问题。

医生集团也是相对独立的,凯撒医疗的医生团队中,约一半是专科医生,另一半为家庭医生。每个家庭医生大约负责2000多名会员的健康保健工作。

凯撒医疗集团内每家实体都有自己相对独立的管理层和治理架构,各个实体在独立运行基础上进行最大程度合作。总的来看,凯撒医疗的组织架构,指向了一个利益一致的活性价值体系,实现了患者、医生、医疗机构、保险机构的整合。

3闭环经营管理模式

基于上述的组织架构,凯撒医疗做到了一种完全闭环式的运营管理模式。这种闭环运营管理模式其实是搭建了包括患者、医生、医疗机构、保险机构在内的利益共享的价值体系。

详细而言,参保方通过总额预付的方式将资金交给凯撒基金健康险公司,成为会员。比如,居民缴纳500美元年费后成为凯撒会员,会员每次门诊只需自付20美元,每日住院只需自付100美元;而非会员每次普通门诊则需要100美元以上,每日住院大约要在800-1500美元左右。

保险方收取了会员费用后,则与医院或医生集团签约,确定医疗服务价格,并将一定比例保费拨给医疗服务方。

而会员可向凯撒基金会医院预约申请服务。收到申请后,凯撒医疗会为会员提供许多服务“套餐”,会员可根据自己的情况选择最适合的服务项;选择服务“套餐”后,凯撒医疗会为会员选择合适的医护人员以及诊所或医院。此外,医疗服务方一般不会为健康计划以外的成员提供医疗服务。

这种模式保护了三个实体之间的联盟关系。而这种集医疗保险和医疗服务于一体的模式,不仅仅是保险和医疗的简单叠加,而是一种基于共同价值体系建立起来的系统管理模式,这一模式使它成为美国整合医疗服务的典范。

凯撒医疗的闭环管理模式最大的特点就是有着极强的控费动力和能力。

由于是预付式医疗服务模式,凯撒的收入并不会因为医生多出诊就多盈利,只要医生通过健康管理,使病人少得病,由此节约大量的医疗费用就可用于医生的收益分配,同时也能减少病人就医的共付费用。因此,降低疾病发生和就医成本就成为了医患双方的共同目标。

此外,凯撒医疗还通过多种方案降低急诊率、缩短住院日等,以减少会员在实体医疗机构发生的医疗费用。与美国医院的同类医疗服务成本相比,凯撒可以做到比平均成本水平低17%。

当然,凯撒模式并不是完美无缺。由于凯撒医疗采取自建或签约医院的重资产模式,且其运营需要达到一定规模的会员量的支持,整个体系是封闭的不接受与其他保险公司及外部医疗机构的合作,这些因素导致凯撒医疗的市场扩张速度受到限制。在70多年的运营过程中,凯撒医疗的运营版图只铺设到了美国的8个州。

以凯撒医疗北卡罗来纳州项目为例。1984年5月,凯撒医疗进入北卡罗来纳州;1985年1月,该地区分支正式开始运营。1997年,凯撒医疗北卡参保人人数达到近14万的最高峰,之后参保人数不断下降。1999年12月,凯撒医疗退出北卡罗来纳州。这14年中仅仅只有4年(1992-1995)盈利,共亏损2.8亿美元。

4中国式的“凯撒模式”还要多久?

在我国,凯撒模式也成为诸多保险、医疗甚至是地产集团模仿和学习的对象,也是我国医疗体制改革和健康保险发展过程中最值得借鉴和学习的对象之一。早在2011年8月,卫生部深化医药卫生体制改革领导小组办公室经验交流材料表示,凯撒医疗集团采取的医疗保险和医疗服务统一管理模式,坚持预防为主、防治结合的理念,在探索加强疾病预防控制、推进健康管理和降低医疗成本等方面初步显示出了良好的发展前景,对于推进我国医药卫生体制改革具有借鉴意义。

2020年3月5日,中共中央国务院出台了《关于深化医疗保障制度改革的意见》,更是指出中国的医疗支付将建设成为医保、商保、网络互助等共同参与的多层次医疗保障制度体系。

但其实就目前而言,我国无论是企业还是医疗体系改革上,都很难实现“凯撒模式”的真正落地。凯撒医疗的核心是“商业保险+医疗”。成熟的商业保险体系,外加优质的私人医疗是缺一不可的。但我国以医保为主,商业保险无患者流量优势,此外,优质的医疗资源还是大多集中在公立三甲,商保几乎没有进入门槛。

因此,“凯撒模式”落地很困难,正如北极光创投创始人邓锋在回应“中国会出凯撒医疗吗”这一话题时说:“就目前中国的医疗现状来说,这事很难,至少在短期的10年以内是不可能的。这事只能说假以时日吧

参考文章:
  • 《凯撒医疗是怎样炼成的?》,动脉网
  • 《美国凯撒医疗集团模式分析(一):闭环管理,低成本高效率 | 他山之石》,海尔医疗金融
  • 《美国凯撒医疗集团模式分析(二):管理模式与商业护城河分析 | 他山之石》,海尔医疗金融

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