结核,万年不绝的白色瘟疫,仍被视为「能传染的癌症」

2021-03-25 21:50:15
原创

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库珀(Richard T. Cooper)的水彩画以拟人化的骷髅天使描绘象征死亡的结核病。

作为人类最古老的疾病之一,结核病已和人类纠缠上万年。

不少人认为,它已经得到了有效控制,实则不然——21世纪,这种疾病仍然没有被人类完全征服。官方数据显示,肺结核在中国法定报告甲乙类传染病中发病和死亡数排在第二位。近年来肺结核在全球各地死灰复燃,1995年全世界有300万人死于此病,是该病死亡人数最多的一年,大大超过了肺结核流行的1900年。

世界卫生组织发布的《2020年全球结核病报告》显示,自2007年以来,结核病每年致死人数超过艾滋病。结核病是全球十大死因之一。2019年,约有140万人死于结核病相关疾病。2019年估计有1000万人患结核病,其中约300万人未获诊断或未向国家卫生部门正式报告。

过去20年,中国结核病发病率下降了42%,结核病死亡率下降了90%以上。

不过,鉴于中国面临的耐多药结核病负担很重,并且仍处于流行状态,以及巨大数量的潜在结核病感染问题,结核病的防治工作仍然十分艰巨。至今医学界依然将耐药性结核病视为“能传染的癌症”。

实际上,结核病已经存在万年之久,还曾被视为“浪漫”、“才华横溢”的疾病……
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“浪漫的白色瘟疫”

18世纪时,一些欧洲人以得肺结核为时尚,有些人甚至主动去得肺结核。那时候流行大裙撑紧身衣,为了美,节食挨冻,导致得肺炎、肺结核。那个时期欧洲人的平均寿命35岁,在他们的审美观中,白色为最佳。

肺结核病人往往多愁善感、才华横溢。这一方面归功于当时“崇尚”肺结核的社会风气,一方面更是和肺结核它自身特殊的病症表现分不开的。

肺结核常常被看做欲望的象征,大多数的创作家们把结核病看作是一种能使患者变得性感起来的疾病。从西方浪漫派文学开始,肺结核病被想象成一种爱情病,肺结核病人往往被描写成浪漫、温情、执着、优雅、多愁、善感,大部分是具有艺术修养的人。

这在我国现代文学作品中也体现的尤为显著——作家们都不约而同地赋予这种病症一种更为强烈的社会文化思想的本质性内涵,更加凸显了这种病的压抑、绝望和死亡气息与社会现实的隐喻观照。

不少名人最终因结核病离世。比如我国马王堆里出土的辛追夫人,在她身上查到感染结核病的痕迹,推断她应当死于结核病。还有近代的鲁迅、林徽因。 鲁迅先生在小说《药》中塑造的角色华小栓得了痨病,他的父亲华老栓从刽子手买来沾血的馒头治小栓的病,结果是血馒头没有治好小栓的痨病,小栓还是死了。

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“包好,包好!这样的趁热吃下。这样的人血馒头,什么痨病都包好!”

而鲁迅先生,最终也于1936年10月19日死于肺结核病。

早在公元前8000年人类就已经患有了这种疾病,约公元前2400年埃及的木乃伊中也发现了结核结节的存在。

公元前460年,希波克拉底曾指出,结核是当时最为普遍的致命性疾病,他警告医生们,不要接近那些已经发展到晚期的结核病人,因为他们最终难逃一死,不要因这些病人而毁了医生们自己的名誉。患了结核的病人一般都被带到庙宇中接受护理,给他们提供最好的食物,让他们饮牛奶、加强锻炼以强健体魄。

中世纪的欧洲人遭受到结核病的严重侵袭,虽然当时的文献提及的主要是淋巴结核而不是肺结核及瘰疬或结核病。这是由于当时有一种习俗,即在法国和英国,人们相信可以通过国王触摸病人的方法而治愈瘰疬。这种习俗源于12世纪,直至18世纪末国王的权利被削弱才结束。

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中国也早在公元前八世纪,就有了关于结核病的记载:大骨枯槁,大肉陷下。胸中气满,喘息不便,内痛引颈项,身热,脱肉破腘——《黄帝内经.素问》。华佗《中藏经》中之《传尸论》提出“痨病”传染之说。它还有一些更古老、更恐怖的名字,如尸疰、劳疰、虫疰、毒疰、鬼疰、传尸等,足可见人们对这个病的恐怖。那个时候的结核病还叫做“传剩”,一直到宋朝,才统一名称,称为“痨病”。到了近代,又俗称“肺痨”。

19世纪,这个被人们称为“巨大白色瘟疫”的结核病在欧洲和北美大肆流行,散布到社会的各个阶层,成为人类当时主要的死亡原因,如在50年代的英国,四分之一的人死于结核。

在古印度,居于最高种姓的婆罗门是不允许和有结核病的家族联姻的。在18、19世纪的英格兰,那些死于结核病的人,他们的坟墓都会在下葬几个月甚至几年后被掘开,人们希望籍此阻止病魔降临到活人,或者把活人的生命力吸干。

由于古时候对结核病没有统一的命名,许多看似无关联的疾病实际上是不同形式的结核病。比如:寻常性狼疮是皮肤结核,痨病是肺结核,波特式病是脊柱结核等。

直到科学家在解剖中发现,这类患者的肺内有一个个坚实的团块,摸上去好象土豆或花生这类植物的根上块茎,就将这种病称之为Tuberculous,翻译为“结核”,即肿胀的小瘤。640?wx_fmt=png

数千年来,我国医学对结核病的认识随着医学科学的发展而演变,可大约分为三个阶段,一是汉朝以前,认为肺结核属于虚劳病的范畴。二是从汉代至唐代,古人已经认识到肺结核具有传染性。三是宋代以后,对于结核病的病因机理的认识日趋系统、完善。

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虽然人们已经发现结核病的存在,但防和治一直没有得到足够的重视。到了18世纪的工业革命之后,情况才发生改变。

彼时,由于近代工业的产生和迅猛发展,城市化运动加速,各主要发达国家的城市人口以空前的规模急剧增加。但是,大量涌入城市的人们,他们的生活、生存条件却没有得到相应的改善。现代医学研究表明,住宅拥挤、通风不畅、空气污浊、食物污染、营养不良等情况的出现,很容易导致各种传染病的滋生和流行,而肺结核又是流行最广、最频繁,并且特别容易导致死亡的传染病之一。19世纪,结核病在欧洲和北美大肆流行,散布到社会各个阶层,贫苦人群成为主要入侵对象。

据统计,从滑铁卢战役(1815年)到第一次世界大战爆发(1914年)前的近100年间,20岁~60岁的成年人中,肺结核病人的死亡率是97%。由于结核病人的面色多是苍白的,只是在午后才出现特有的潮红,所以人们把结核病称为“白色瘟疫”。

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结核病,会对身体产生什么影响?

波兰著名音乐家肖邦生前,他的一位朋友和医生曾经劝告他:“您以后应该少开音乐会了,因为您的肺也争着要开音乐会哩!”肺脏怎能开“音乐会”呢?原来,听诊肺结核病人,常可听到像吹单簧管一样的干性罗音,像奏手风琴一样的鼾音,甚至会出现像弹钢琴一样的金属音。把各种各样的音调和起来,不就是热闹的“音乐会”吗?

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形成空洞的肺正常的肺部声音是空气经过气管与肺泡所产生的,它们有一定的响度、音调与长短,一旦有病,声音就会有种种变化。听声音,正是医生诊断疾病和判断病情轻重的依据之一。

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弗里德里克·弗朗索瓦·肖邦(Fryderyk Franciszek Chopin)1849年10月17日,肖邦因肺结核于巴黎的家中去世。

结核病是由结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis)感染引起的慢性传染病。80%的结核病都发生在肺部,即最广为人知的肺结核;此外,颈淋巴、脑膜、腹膜、肠、皮肤、骨骼等人体全身的各器官或组织也都有被侵染的风险。人与人之间的呼吸道传播是结核病的主要传染方式,其潜伏期长达4~8周,故而很难被发现。发病时多呈慢性过程,常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现,严重影响人类健康和生命,尤其是晚期患者死亡率极高,因此结核病也长期被人类视作绝症。

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结核分枝杆菌电镜图结核分枝杆菌的可怕之处主要体现在以下方面:

“传染”:会借助空气、灰尘、口水等载体进入周围人的身体;

“霸道”:会侵蚀除牙齿、指甲和头发外的人体所有器官,尤其爱侵蚀肺部;

“狡猾”:懂得长期潜伏,首次进入人体不会有很明显的症状或发病,但第二次进入的话,结果就远远不一样了;

“顽固”:对干燥、寒冷、酸性或碱性环境都有非常强的抵抗力。

在绝大多数情况下,结核病菌总是侵犯人的肺部。患者最初一般是在肺尖部形成“斑块”,然后逐渐扩展到整个肺脏器官,造成组织坏死,产生大量渗出液,并有血、脓或浆液的产生。接下来,肺部的感染又会穿透体腔发展到胸腔表面上来,在胸部形成大面积流脓的、充满结核病菌的溃疡。病情再进一步发展的后果,就是病人的双肺遭到毁坏,体重减轻,虚弱,消瘦,咳血,呼吸困难,最后导致肺部主要血管的破裂,这样,病人很快就会死于流血过多,淹没在自己的血泊之中。

如果病人吞下自己含有病菌的唾液,病菌就会进入食道,引起令人疼痛的咽喉感染,造成说话和吞咽困难。接下来,感染还会顺着消化道继续下行,进而破坏胃和肠,引起吐血、血便和剧痛,这对人来说无疑是非常致命的。不仅如此,结核病菌还可能会感染尿道,引起令人极度疼痛的炎症。如若感染触及到肾,那么通常会使病人死于肾衰竭。此外,结核病菌还可能引起人的肝、大脑和脑膜等部位的感染,并致人于死地;还可在患者身上的每一块骨骼腐蚀出孔洞,致使臂、肘、肩和腿残疾;还能腐蚀脊柱,导致许多患者呈现出这种病特有的驼背特征;还会使病人的嘴和脸周围的皮肤变红变硬,看上去和狼脸相似;还能吞没患者的鼻子、耳朵和眼睛……

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咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、发热、乏力、食欲减退等局部及全身症状。肺结核90%以上是通过呼吸道传染的,病人通过咳嗽、打喷嚏、高声喧哗等使带菌液体喷出体外,健康人吸入后就会被感染。640?wx_fmt=png

人类与结核病,艰难的斗争历程

人类早期与结核病的抗争犹如在黑暗中行路,诊断和治疗都是盲目的。1820年英国医生卡森成功地发明了实验动物的肺萎陷疗法,为人工气胸疗治疗结核病指明了方向。经过不断尝试,20世纪20年代以后人工气胸疗法逐渐得到推广。这种方法虽然有效,但局限性强,创伤性和副作用也较多,于是人们想到直接切除局部的结核病灶。随着外科手术的不断改进和无菌术、输血法的发明,切除结核病灶的方法逐渐成熟。同时,阳光和空气、居室和营养、运动和休息仍是有效的辅助治疗方法。

激动人心的发现

科赫是德国著名的细菌学家,他发明了多种细菌培养基和显微镜摄影技术。

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罗伯特·科赫(Robert Koch)

他于1882年3月24日在德国柏林生理学会上发表了一次里程碑式的演讲,以清晰简短而又富有逻辑性的语言,讲述了发现结核病致病细菌——结核分枝杆菌的过程,过程以及结论都无懈可击,现场一度鸦雀无声。

他把结核分枝杆菌其分为人型、牛型、鸟型和鼠型四种,其中人型结核菌是人类结核病的主要病原体。科学界为科赫的发现而振奋,人们仿佛看到了战胜结核病的曙光,但是与结核病斗争的道路并不是一帆风顺的,人类战胜结核病还为时尚早。

结核病的X线检查法

1895年德国科学家伦琴(W. K. Röntgen,1845~1923)发现新的放射线,1895年12月28日,物理医学会命名为X线。1910年开始将X线用于临床,为肺结核病早期诊断推进了一大步。当然,X线也为以后整个临床医学的影像学诊断打下了基础。

发明卡介苗预防接种

1921年,法国医生卡美特(A. Calmette)和兽医介云(C. Guerin)将经过多年培育的减毒牛结核菌活菌苗接种于婴儿身上,此即“卡介苗”。其后经数十年的临床应用和流行病学观察,于20世纪30年代开始在全球各地逐渐被推广应用。至今卡介苗接种仍是一种预防结核病的主要手段。

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同时链霉素的发明增强了人类战胜结核病的信心。1944年瓦克斯曼(Waksman Selman Abraham)发明的链霉素使结核病不再是不治之症。此后,雷米封、利福平、乙胺丁醇等药物相继合成,全球肺结核患者大大减少。1946年确立了结核病联合化疗方案,至20世纪90年代短程化疗已经在临床普遍推广。

1952年,美国和德国报告异烟肼为极有效的抗结核药物。异烟肼的问世为有效地治愈结核病开辟了新的纪元。

抗生素、卡介苗和化疗药物的问世是人类与肺结核抗争史上里程碑式的胜利,为此,美国在20世纪80年代初甚至认为20世纪末即可消灭结核病。但是人们在看到药物的强大作用的同时,也感受到危机,结核病大有死灰复燃之势。这主要是近20年,世界许多地区的肺结核防治系统遭到破坏;艾滋病患者和感染者增多,艾滋病人感染肺结核的几率是正常人的30倍;多种抗药性结核菌株产生,增加了肺结核防治的难度等。结核病向人类发起了新一轮的挑战。

1982年3月24日,在科赫发现结核杆菌100周年的日子里,确立了世界上第一个“世界结核病纪念日”,目的是引起公众对结核病的重视,呼吁各国政府加强对结核病防治的支持。1995年底世界卫生组织决定把每年的3月24日定为“世界防治结核病日”,1996年开展了第一个“世界防治结核病日”的宣传教育活动。

世界卫生组织曾提出目标:希望到2000年,结核病不再成为威胁人类健康的主要病种。

事实上,人类过于乐观了。

在2003年3月24日“世界防治结核病日”之际,“制止结核病”世界行动组织公布的数字显示,全球每天仍有5000人死于结核病,而每年罹患结核病的人数超过800万。造成上述情况的原因主要是近20年世界许多地区政策上的忽视,致使肺结核防治系统遭到破坏甚至消失;艾滋病人感染肺结核的几率是常人的30倍,大部分艾滋病患者都死于肺结核,随着艾滋病在全球蔓延,肺结核病人也在快速增加;多种抗药性结核病菌株的产生,增加了肺结核防治的难度等。

为此,世界卫生组织宣布“全球处于结核病紧急状态”。为进一步推动全球预防与控制结核病的宣传活动,该组织于1995年底决定把每年的3月24日定为“世界防治结核病日”,并于1997年宣布了一项被称为“直接观察短期疗程”的行动计划,其目标是治愈95%的肺结核患者。

这项计划的核心是医务工作者直接监督患者服药,以免患者延误治疗,造成疾病的大面积传播。我国卫生部最新公布的中国结核病防治社会评价结果显示,我国公民对结核病具有传染性及可以治愈的认知程度低,对结核病防治机构及提供免费诊断和治疗的知晓率低,对结核病患者受社会歧视的担心程度高。

2018年,我国结核病患者位居全球第2位,估算结核病新发患者为86.6万例,3.7万例死于该病,西部地区肺结核患病率明显高于全国平均水平。2005-2019年肺结核病于中国的变化趋势 via健康界研究院当前,结核病依然是全球头号传染病。2019年,中国新发结核病患者约83.3万人。2019年全球约1000万人新发结核病,约140万人死于该病。我国结核病发病人数仅次于印度和印度尼西亚,是全球30个结核病高负担国家之一。

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2019年发病超过10万例的国家和地区图片来源:tuberculosis report 2020. Geneva: World Health Organization; 2020. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

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、耐药、校园聚集性疫情……防治面临多重挑战

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近几年,校园也已经成为肺结核的一个重点防控区域。

2017年,湖南桃江四中曾暴发一场结核病聚集性疫情。2020年江苏师范大学科文学院曾发生过校园肺结核疫情,同年11月,南京林业大学也有学生确认感染肺结核。

复旦大学上海医学院基础医学院教授高谦2020年3月发布的论文中提到,2017年,中国肺结核报告发病患者83万例,学生肺结核患者有4万多例,学生新发患者例数占全国4.87%。

近年来,面对复杂的防控形势,国家层面已经开始密集部署相关工作。

例如,为加快实现联合国2030消除结核病的目标,国家卫生健康委在2019年出台了《遏制结核病行动计划(2019-2022年)》,重点目标是攻克耐多药结核病和治疗高负担的防控难题。

在校园结核病防控方面,2017年,原国家卫生计生委联合教育部修订印发了《学校结核病防控工作规范(2017版)》,进一步明确了学校结核病散发疫情和聚集性疫情的处置流程。

近期,教育部联合国家卫生健康委又印发《中国学校结核病防控指南》,其中明确,各级各类学校应在新生入学体检和教职员工常规体检中开展结核病相关检查,并将结果纳入学生和教职员工的健康档案

另外,在专家看来,新冠肺炎疫情或可以为防控结核提供可借鉴经验。

今日(3月24日)凌晨,复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏谈到,希望我国在新冠肺炎防控中积累的公共卫生体系建设经验,未来可以更好借鉴于耐多药结核病患者的防控工作之中。

哪些人容易受到结核菌感染?

结核菌主要通过呼吸道传播,人人都有可能被感染,而以下人群尤其需要注意:

1. 传染性肺结核患者的密切接触者:由于他们与患者的密切接触时间较长,患者在谈话、咳嗽、打喷嚏时排出的结核菌很容易被他们吸入而导致感染。

 2. 免疫力低下的人群:如婴幼儿、青春期人群、老年人、营养不良者、艾滋病病毒感染者、尘肺病患者、糖尿病患者、胃切除术后或长期使用免疫抑制剂的人。

 3. 未接触过结核菌的人群:从未接触过结核菌,如偏远山区的儿童或从未接种过卡介苗的婴幼儿。

 4. 因职业原因接触肺结核患者或结核菌的人员:从事与传染性结核病患者或结核菌接触的职业,如果防范意识不足、防护措施不当,容易导致结核菌感染。

怀疑结核病应该做哪些检查?

如果你连续咳嗽、咳痰两周以上,或是出现痰中带血,可伴胸痛、慢性发热、虚弱、疲劳、发冷、盗汗、体重减轻、食欲不振等可疑症状,应及时到结核病定点医院或专门的结核门诊就诊。目前,结核病的实验室检查方法主要有病原学检查、免疫学检查、影像学检查、分子学检查等。

经过千万年的艰苦抗争,结核病疫情形势依旧不容乐观。但我们仍需相信,结核病已不是不治之症。在将来的某一天,结核病终将被封印在历史之中。要想彻底战胜这场“万年瘟疫”,人类在不断提高医疗卫生水平、改善全球生活条件的方向上还有很远的路要走

来源:健康界

作者:暗子

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“太多了吧这也……”

主要涉足领域:医护/疾病/心理/历史

参考文献:《中国卫生健康统计年鉴》

《人类医学大发现》张大萍,杜长林2010.07

中华医学会结核病学分会重症专业委员会.结核病营养治疗专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2020,43(1):17-26.

《手术剧场:十九世纪外科学图志》

《CNKI》耐药结核病化学治疗指南(2009).

《中国防痨杂志》2008—2012年全国学生结核病疫情特征分析.2013

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