养老百科 医保账单个人自费、个人自付、个人自负、个人承担、补充支付、统筹支付

2017-08-04 14:45:06
原创
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<a href='https://www.linkolder.com/article/11381366' target='_blank'>医保账单</a>个人自费、个人自付、个人自负、个人承担、补充支付、统筹支付

1、个人自费:指医疗保险基金支付范围外的药品、医疗服务项目费用及《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》内的限定支付费用和超标准以上部分费用。

以参保人杨某住院医疗费用为例:住院期间使用的X光片、几丁聚糖护创贴等材料,陪客躺椅费等服务项目,是医保支付范围外的项目,需要个人自费;参保人使用的丙泊酚中/长链脂肪乳,属于医保药品目录内限用药品,因不符合限用条件,所以也需要个人自费。

2、个人自付:指属于医疗保险基金支付范围但先由个人支付一定比例的费用。

还是以参保人杨某住院医疗费用为例:住院期间使用的硫酸镁溶液等乙类药需先由个人自付3%,彩超常规检查需先由个人自付5%,手术使用的电切刀需先由个人自付15%。

3、个人自负:指门诊自负段、住院起付标准内个人支付的费用。

(1)门诊自负段:

一个医保年度内,当年个人账户用完后进入个人自负段,额度为:45周岁以下900元,45周岁(含)以上至退休600元,退休人员300元。

(2)住院起付标准:

一个医保年度内,住院医疗费累计在起付标准以下的由个人自负,起付标准以上的按比例报销,起付标准:社区卫生服务机构300元;三级医疗机构1200元;其他医疗机构600元。已办理特殊病种医保核准手续的参保人员,住院治疗时不设置起付标准,按住院待遇结算。

继续以参保人杨某住院医疗费用为例:此次住院是她在一个医保年度内的首次住院,且在三级医院住院,因此住院起付标准为1200元,需要杨某个人自负;假如杨某医保年度内再次住院,那么就不需要再支付起付标准。

4、个人承担:指超过门诊自负段或住院起付标准以上部分由个人按比例支付的费用,及特殊病种治疗由个人按比例支付的费用,院外检查(治疗)个人按比例支付的费用。

(1)门诊个人承担比例:

年度内自负累计超过规定额度后,进入共负段,医疗费根据医院类别,由统筹基金和个人按不同比例分担。

社区医院:在职职工个人承担14%,退休人员个人承担8%;

三级医院:个人承担25%;

其它医院:个人承担20%;

其余由统筹基金支付。

(2)住院个人承担比例:

参保人员医保年度内住院发生的符合规定的医疗费,起付标准以上部分由医保基金和个人按不同比例分担。具体见下表:

 医保账单个人自费、个人自付、个人自负、个人承担、补充支付、统筹支付

(3)门诊特殊病种治疗个人承担比例:

职工医保参保人员进行门诊特殊病种治疗时,符合医保支付范围的费用,个人承担8%,统筹基金支付92%。

5. 补充支付(免费)

出现“补充支付”就是说该医保卡内的钱已经用完,同时在消费时已经超过个人自费段,超出的部分由医保进行补偿支付的那部分。

6. 统筹支付(免费)

统筹支付就是用统筹帐户资金支付参保人相关医疗费用。帐户支付,也就是用参保人的医保卡在药店或门诊的刷卡消费行为。医保统筹管理,由个人帐户和统筹帐户组成。

统筹支付标准的区别:

①参保人在指定门诊就医点服务时间外,因急诊直接到本镇(街)社区卫生服务中心就医发生的基本医疗费,统筹基金按规定支付。

②参保人直接到本镇(街)社区卫生服务中心门诊抢救发生的基本医疗费,统筹基金按规定支付;直接到指定门诊就医点及本镇(街)社区卫生服务中心以外的市内医疗机构门诊抢救发生的基本医疗费,统筹基金支付比例降低10%。

③经指定门诊就医点转诊到社区卫生服务中心的,统筹基金按规定支付;转到镇(街)定点医院本部门诊部或市属定点专科医院本部门诊部的,统筹基金支付比例降低10%;转到市内定点三级医院本部门诊部的,支付比例降低20%;转到其他医疗机构的,统筹基金不予支付

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