民办养老机构为何入住率低,民政部朱凤梅为你解析!

2019-09-16 08:22:50
朱凤梅

本文利用2016年中国社会科学院经济研究所课题组全国养老机构问卷调查数据,基于理论假说,选择人口特征、服务价格、服务内容、财政补贴和机构特征5个维度共14个变量,以养老机构入住率作为被解释变量构建多元回归分析模型,试图对民办养老机构的“低入住率”之谜做出解释。研究结论表明,民办养老机构低入住率主要影响因素有人员配置比例、运营时长和财政补贴的持续性。

问题提出与文献回顾

社会力量参与养老服务供给被视为解决人口老龄化问题的重要举措。2016年国务院办公厅发布《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》,提出降低社会资本准入门槛,全面放开养老服务市场,2020年实现养老服务有效供给能力大幅提升。同年民政部、发改委等联合出台《关于支持整合闲置社会资源发展养老服务的通知》,鼓励社会力量通过股份制、股份合作制、PPP等模式整合改造闲置社会资源发展养老服务。十九大报告提出“应对人口老龄化,加快老龄事业和产业发展”。

“低入住率”一直困扰着民办养老机构的发展并日益成为学界关注的话题。王方刃等对福州养老机构的调查显示公办养老机构的入住率高达85%,而私营机构入住率却不足 40%,床位空置率高达60%。这一结果也被其他学者的研究所证实,如山东省养老机构床位空置率超过50%;南京和常州一些民办养老院的空置率为50%北京市民办养老机构床位空置率高于45%;合肥市民办养老机构床位空置率也在 40%左右。

对此,已有文献研究试图从以下几个视角进行解释:

一是养老观念论。

一些观点认为养老机构低入住率与体制和机制、服务水平、机构规模、观念和宣传等因素不无关系,特别是受传统文化因素如崇尚节俭和为子女着想的影响,老年人的养老服务需求并未得到释放。同时,对老年人来说,心理上的羞耻感比身体缺陷更加重要,导致其不愿选择养老机构进行养老。这种老年群体的低需求意愿被认为是当前我国民办养老机构低入住率的主要原因。但这很难解释公办养老机构的高入住率以及老人排队等候现象。

二是价格影响论。

有研究发现机构养老服务需求受养老机构服务价格的影响较大。民办养老机构过高的收费标准对大部分老年人来说难以承受,一般来说,只有经济收入较高的老年人才倾向于选择入住养老机构,即老年人对机构养老的购买力还比较有限。但国外的研究却发现社会办养老机构服务价格与入住率之间不存在显著的相关性,没有足够的证据表明入住费用的上升是导致需求较低的主要原因。

三是地理位置决定论。

有学者从养老机构空间区域布局出发,认为由于大多民办养老机构设置在城市郊区,老年人不愿入住而宁可排队等候市区养老机构床位。这是因为市区具有良好的就医环境且距离近,即使月花费高、服务质量一般、空气不佳,老年人也更偏好市区养老机构。即位置的远近和就医、交通的便捷性影响着老年人的选择。

四是供需错位论。

从养老机构服务提供内容与老年人服务需求匹配度对机构入住率的影响来看,有研究发现,当前养老机构难以满足老年人的需求,床位供给与失能老人养老服务需求存在“错位现象”。特别是随着年龄的不断增长,老年人患病率高升,对医疗服务的需求也随之加大,但目前大多数民办养老机构(甚至是社区医院)都难以满足老年人的这一需求,迫使老年人转而寻求其他医院的医疗服务。冯丹等人的研究发现我国75岁以上人群平均住院日高达21.52天,主要是以慢性病后期康复以及后续治疗为主。这种将养老护理费用转嫁到医疗上的现象普遍存在,从而间接造成了一方面养老照护服务需求旺盛,一方面却出现机构床位利用率低下的悖论局面。

五是政府缺位论。

这一观点主要从财政扶持民办养老机构的力度出发,认为当前政府部门对公办养老机构和民办养老机构的资金扶持力度还存在较大差距,公办养老机构不仅可以免费享受政府提供的土地、建筑房屋等,在一定程度上还能获得政府给予的政策性亏损补贴;而民办养老机构大多只能通过租赁房屋来提供养老服务,同时还要投入较高的自有资金用于房屋的适老改造和消防改造等,资金回收压力大。李奇会等人对山东某一民办养老项目测算结果显示民办养老机构投资回收期一般会在10年左右(不考虑资金的时间价值)。因此,迫于投资回收压力,民办养老机构高服务价格、低服务质量等情况都有可能导致低入住率现象。

理论假说

理论上,养老机构入住率的高低不仅受人口结构因素、政府政策的影响,还受其自身特征的影响。

人口结构

人口结构和家庭结构的变化决定了人们对养老照护服务的需求情况。根据国家统计局公布的数据,截至2017年底我国60周岁及以上人口2.4亿人,占总人口的17.3%,65周岁及以上人口1.6亿人,占总人口的11.4%,与照护需求的剧增形势相比,我国居家和社区养老并没有相应制度化和社会化的安排。而传统以家庭为单位提供的老人照料服务模式逐渐解体,独生子女的家庭将带来很大的空巢比例,这些老人最有可能是空巢独居或选择去养老机构。中国保险行业协会《2016中国长期护理调研报告》也指出中度和重度失能老人选择居家护理方式的比例明显减少,而选择“到老年公寓、养老院等专业护理机构”的比例显著上升,分别达 13%和17%。

政府扶持

养老照护服务通常被发达国家认为是公共服务提供的重要内容。如在瑞士,养老照护服务是一种有益品,政府具有提供财政支持的责任,在荷兰,由公共财政支持的家庭护理支出、居家以及养老机构照护服务支出占到了长期照护服务总支出的2/3,覆盖了3/4的长期照护服务人群。在我国,加大政府扶持也是国内众多学者的共识。就目前来看,政府对养老服务的支持主要表现在两个方面:一是政策支持,包括降低市场准入门槛,简化养老机构行政审批手续;鼓励社会资本举办养老服务并在投融资模式上给予政策性支持。二是资金扶持,政府资金扶持供需方同补,供方主要是对民间资本举办的非营利性养老机构给予一定的建设补贴和运营补贴;需方提倡各地养老服务机构运营补贴发放方式应逐步由“补砖头”“补床头”向“补人头”转变,依据实际服务老年人数量发放补贴。

养老机构

主观因素

服务价格和服务提供产品和服务的特征决定了市场供给者的定价策略。Buchanan最早认为养老服务是一项既不属于公共产品也不属于私人产品的准公共产品。他将私人品和公共品按提供手段分别定义为“通过市场制度实现需求与供给”和“通过政治制度实现需求与供给”。根据Buchanan的定义,在当前尚未建立长期护理保险制度的情况下,我国民办养老机构通过市场制度提供的养老服务可以看成是一种私人品。由此,替代品(家庭养老、社区养老等形式)的存在会使得机构养老服务价格的变动对老年人的养老需求产生影响。一些研究发现养老院服务需求存在价格弹性,美国纽约州养老院私人支付的平均价格弹性在 3.46~3.85。

养老机构服务的提供取决于养老服务的需求,只有当供需匹配时才有可能提高入住率,实现社会化养老的目的。我国正处于社会和经济转型时期,一定社会经济条件下的人口规模和结构必然会对居民健康状况和服务需求产生重要影响。田北海和王彩云对老年人社会养老服务需求的研究发现身体机能越差对社会养老服务需求的水平越高,特别是对医疗护理和精神慰藉服务的需求相对较高。王振军研究也发现在养老服务项目上,农村老年人对医疗护理和临终照料的需求意愿最为强烈,特别是那些患有慢性病的老人对医疗护理的需求更为迫切。

客观因素

运营时长尽管有学者提出养老机构间患者的流动性很小,“重复购买”很难发生,这使得养老服务市场的“声誉机制”(即消费者根据过去的购买经历对当前的产品质量做出合理的推断)不会发挥多大作用。但实际上家庭成员作为老年人的代理人,对养老机构服务质量的高低有一定的判断。那些运营时间较长的养老机构更容易利用口碑效应吸引老年人入住。许福子对辽宁省10个地区养老产业发展的调查结果显示除了交通便利、价格相对合理外,开业时间较长是入住率较高的养老机构的共同特点,如开业时间超过3年以上的养老机构其平均入住率能够达到70%~80%,而开业时间未满3年的养老机构平均入住率只在 30%-50%。

基于以上分析,本文提出以下理论假设:

假设1:人口老龄化程度对民办养老机构入住率具有正向影响。

假设2:养老服务的月收费水平对民办养老机构的入住率具有负向影响。

假设3:民办养老机构养老服务内容提供的不同对其入住率具有一定的影响。

假设4:政府财政补贴对民办养老机构入住率具有正向影响。

假设5:运营时间长对民办养老机构的入住率具有正向影响。

数据描述与研究设计

数据来源

研究数据来源于中国社会科学院经济研究所课题组2016年开展的养老机构问卷调查,此项调查共涉及养老机构795家,经过问卷内容审核和逻辑剔除后有效样本量721份。其中,县级调查问卷137份、市区级584份。按所有权性质分,民办营利性机构25家,占3.5%;民办非营利性机构507家,占 70.3%;公办公营机构128家,占17.8%;公办民营机构61家,占8.5%。为了研究的方便,本文把民办营利性机构和民办非营利性机构统称为民办养老机构,把公办公营机构和公办民营机构统称为公办养老机构。

变量说明

因变量指标

养老机构入住率指标采用被调查养老机构在填写调查问卷时实际在院老人数与养老机构床位数之比来表示。

自变量指标

人口老龄化水平。本文人口老龄化数据来源于2010年各市级地区公布的六普数据,老龄化率为65岁以上老人占比。需要说明的是由于县级市以及县级地区无公开的六普数据,用其所隶属的市级数据替代。

服务价格。一般来说,民办养老机构的总收费由床位费、护理费和伙食费构成,由于收住老人的类型不同,表现在护理费用也不同,因此养老机构服务价格又分为自理老人月收费和不能自理老人月收费。

服务提供。本文从三个角度研究民办养老机构的服务提供情况。一是人员配置,国外相关研究文献认为人员配置高低是反映服务质量的代理变量,常采用的指标有医护人员配比、人均医疗卫生专业人员数、机构每天花在居住老人日常活动和医疗照护上的时间。结合我国养老服务业发展的实际情况,本文用“每百张床位人员配置”变量来表示,这里的人员既包括护工、护士和医生,也包括后勤人员等。二是医疗服务提供和上门服务提供情况,分别用民办养老机构是否提供医疗服务和是否提供上门服务来表示。三是护工受教育程度,将受教育程度划分为四个等级:小学及以下、初中、高中/中专、大专及以上。

财政扶持。问卷调查结果显示82.8%的民办养老机构或多或少地获得过政府部门的补贴。补贴的类型主要有三类:建设补贴(即按照设置的床位数给予的补贴)、运营补贴(即按服务的老人类型给予的人头补贴)和其他补贴(包括护理员岗位补贴、高龄老人补贴等)。

由于无法区分每项补贴的具体金额,本文将财政补贴分摊到每张床位和每位老人的身上以代表财政支持力度,即分别用每张床位财政补贴额和每位老人财政补贴额来表示补供方和补需方的情况。

运营时长。本文运营时长定义为民办养老机构自开始运营距离2016年9月的时间,以年来衡量。不管是公办还是民办养老机构,运营时间的长短与入住率之间存在一定的相关性,随着运营时间的增加,入住率有上升趋势(见图1)。

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其他特征变量。问卷调查中将民办养老机构房屋来源划分为六类:自建、自购、租赁、公建民营、小区配套和其他。本文将地理位置按照东、中、西部划分,以衡量区域经济发展水平等因素的差异对养老机构入住率的影响;按照养老机构所在的行政区域划分为市级和县级。

从描述性统计结果来看,民办养老机构平均入住率约为 63.84%,机构平均运营时长为7.2年,每百张床位人员配置为 20.32,自理老人月平均收费1678.13元,不能自理老人月平均收费2669.73元(见表1)。

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实证模型

为了检验前文的理论假说,找出影响民办养老机构入住率的可能因素,我们采用多元回归方法建立实证模型如下:

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其中,Occui代表养老机构入住率,Agei为养老机构所在地区65岁及以上人口比例,Seri为养老机构提供的四项服务情况,Pricei为养老机构两种收费水平,Fundi为养老机构两项补贴额度,Xi表示养老机构的特征变量,εi为残差项。

实证结果与分析

民办养老机构入住率的多元回归分析结果显示:

第一,自理老人月收费对民办养老机构入住率有影响但影响并不大。

模型(1)、(2)、(3)的结果显示,自理老人月收费分别在5%和 10%的显著性水平下显著且估计系数均为负,自理老人月收费每上涨100元,入住率下降0.004。不能自理老人月收费在3个模型中均不显著。

从民办养老机构提供的服务内容上看,每百张床位人员配置对民办养老机构入住率具有正向的影响,且在1%的显著性水平下显著,这说明养老机构每百张床位的人员配比越高越容易吸引老人入住。而民办养老机构不提供上门服务比提供上门服务更能提高入住率,这可能是因为相对于入住养老机构,居家养老更受老年人欢迎,一些基于地区老年人养老服务调查的结果也印证了这一看法。但提供医疗服务与不提供医疗服务的民办养老机构在入住率上并没有显著的差别。

从财政补贴的情况来看,相对于无任何财政补贴,有财政补贴的民办养老机构入住率更高,在逐步纳入平均每张床位补贴额和平均每位老人补贴额两个变量后,有财政补贴的估计系数进一步提高,约比无财政补贴的民办养老机构入住率高7 个百分点。其中,平均每位老人补贴额对民办养老机构入住率有影响,但回归系数为负,原因可能在于这些民办养老机构运营时间较短,一方面在享受政府给予的建设补贴(地方政策文件一般规定对于新建或改建的民办养老机构给予一次性建设补贴,并分3-5年付清),另一个方面又很难在短时间吸引较多的老人入住,从而导致人均补贴额较高。问卷调查结果亦显示那些运营1年的民办养老机构平均每百位老人的补贴额高达62.11万元,而运营5年的平均为21.65万元,运营15年的平均为7.93万元,而相应的机构平均入住率分别为54.02%、73.66%和73.55%。

第二,运营时长对民办养老机构入住率具有显著的正向影响。

从模型估计结果来看,运营时间每增加一年,民办养老机构入住率提高1.1%。

第三,民办养老机构房屋使用来源及其所在地理位置对入住率有着不同的影响。

调查数据显示,60.66%的民办养老机构通过租赁房屋提供养老服务,从(1)、(2)、(3)模型的回归结果可以看出,这比民间资本自建房屋提供养老服务更容易提高入住率,但却比公建民营养老机构入住率低。位于西部地区的民办养老机构入住率低于东部和中部地区,从模型回归结果可以看出,西部地区民办养老机构入住率平均比中部地区低9.0%。

第四,人口老龄化率、护工的受教育程度对民办养老机构入住率没有显著的影响。

综上,假设3、假设4、假设5得到了经验证据支持。本文利用公办养老机构作为对照检验样本进一步强化了民办养老机构这一结论。对于公办养老机构来说,提供医疗服务、使用小区配套房屋(相较于租赁房屋)提供养老服务更有助于提高机构入住率(见表2)。

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进一步分析:财政补贴方式对入住率的影响

上述结果表明,有财政补贴对民办养老机构入住率产生显著影响。

但哪一种财政补贴方式更有可能提高民办养老机构的入住率?基于稳健标准误的回归结果显示:

相对于无任何财政补贴,按床位补贴和服务量补贴两种方式补贴的民办养老机构入住率更高,比无任何财政补贴的民办养老机构入住率平均高10-12个百分点;

其次是仅给予床位补贴,有床位补贴的民办养老机构入住率比无任何财政补贴的民办养老机构入住率平均高8-9个百分点;而仅给予服务量补贴对民办养老机构入住率有影响,但影响并不稳定;当年无补贴的民办养老机构意为曾得到过政府给予的财政补贴,但由于补贴年限已经结束或补贴额已经拨付完毕,不再享有财政补贴的资格,回归分析结果显示这类民办养老机构与无任何财政补贴的机构相比在入住率上并无差异。这在一定程度上说明民办养老机构入住率的提高有赖于财政补贴(见表3)。

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稳健性检验

为了验证上述结果的稳健性,我们进行了以下稳健性检验:

第一,从数据出发,考虑北京地区不管是养老机构月收费水平还是财政补贴额均显著高于其他地区,可能会对民办养老机构的入住率产生较大的影响。排除掉北京地区后结果并没有改变。同时,根据市级和县级样本分别检验后结果亦没有改变。

第二,考虑内生性问题。由前文可知,反映财政扶持力度的平均每位老人补贴额变量对民办养老机构具有负向影响,这也可能是内生性问题造成的,内生性产生的原因在于不同民办养老机构存在不可观测的特征差异,如地区性的市场开放因素,这些特征同时影响入住老人获得补贴的高低和机构入住率。为缓解内生性问题,须找到一个外生的工具变量,这个工具变量要能同时满足两个条件。一是工具变量能够解释不同养老机构平均每位老人补贴额的差异;二是工具变量必须是外生的,即仅通过老年人均补贴额而非其他途径影响养老机构的入住率。

基于此,本文考虑纳入民办养老机构所在地区非国有经济发展指数这一变量作为平均每位老人补贴额的工具变量。这是因为非国有经济发展水平较高的地区可能对民办养老机构的发展更为支持,也更可能出台有效的补贴政策。我们将该工具变量与平均每位老人补贴额做回归,结果显示两者之间存在显著的相关性,但这种相关性却没有出现在工具变量与入住率之间以及工具变量与其他解释变量之间。采用二阶段最小二乘法(2SLS)和GMM方法估计,结果发现工具变量估计结果与前文是一致的。

主要结论

近年来,民办养老机构入住率已成为养老服务业发展过程中不容忽视的问题。本文利用中国社会科学院经济研究所课题组2016年的养老机构调查数据对民办养老机构入住率的影响因素进行初步探讨,得到了一些有益的结论。

第一,“价格决定论”并未得到证实。

已有的研究认为价格因素是影响民办养老机构入住率的重要因素。本研究的结果表明仅自理老人月收费对民办养老机构入住率有影响但影响并不大,在引入工具变量后,自理老人月收费的影响效应消失,“价格决定论”并未被经验证实。可能原因在于我国养老服务市场价格实施“双轨制”,即政府一方面允许公办养老机构按照市场定价和政府定价两种方式分别向社会老人和“三无五保”老人提供服务;另一方面对民办养老机构实施养老服务价格改革。理论上,在服务质量无较大差异的情况下,民办养老机构的定价策略只有接近公办养老机构的服务价格才能达到吸引老人入住的目的。而公立养老机构由于有财政给予的土地、房屋和设备上的补贴,其价格必然不会太高,这在一定程度上抑制了民办养老机构服务价格。

第二,“显性”人力资本配置影响显著。

不同于其他商品和服务,养老服务是基于人与人之间长期的、带有互动性以及感情色彩的关系型服务。在当前尚无技术替代的情况下,养老服务提供过程中人力资本投入的多少也就被直观的作为衡量服务质量好坏的“显性因素”,这里的人力资本包括与养老服务提供相关的所有人力投入,如护理员、医生、护士、管理人员、营养师、厨师等后勤人员。这在一定程度上也反映出老年人对养老服务需求可能更多的是一种基于人的照料服务需求。

第三,“时间因素”发挥显著影响。

本研究显示,民办养老机构运营时间的长短对其入住率具有显著的影响,但这种影响并没有出现在公办养老机构中。对民办养老机构来说,一方面可能需要时间进行机构管理能力的提升;另一方面需要时间进行品牌宣传,并通过口碑机制扩大影响力。对于老年人来说,养老服务是一种“关系型”产品,同时也兼具“信任品”的特征,在对养老服务质量无法预先得到信息的情况下,往往可能更加信任由政府举办的公立机构,传统的观念认为公立机构不会以盈利为目的。国外研究文献亦表明,养老服务市场具有信息匮乏的特征,消费者倾向于选择信任非营利性机构。

第四,财政补贴有助于提高民办养老机构入住率,但长效的补偿机制可能更为重要。

本研究显示,相对于无任何财政补贴,有财政补贴的民办养老机构入住率更高。其中,按床位补贴以及按“床位+服务量”的补贴模式对提高民办养老机构入住率最为显著。同时,本研究还发现:那些之前享受过财政补贴但当前不再享受财政补贴的民办养老机构与无任何财政补贴的民办养老机构在入住率上并无统计学意义上的显著差异。也就是说,一旦民办养老机构不享受财政补贴,其入住率存在下降的可能。

研究结果具有很强的政策含义:在尚未形成公平竞争环境的情况下,老年人特别是不能自理老年人对民办养老机构的价格并不敏感,但却对民办养老机构的人员配置水平尤为看重。对民办养老机构来说,要提高人员配置必然增加机构成本,在服务价格无法提高太多的情况下,可能更需要政府给予一定的财政补贴。然而,当前的财政补贴政策缺乏可持续性。解决这一问题可以从两个方面着手,一是尽快建立长期护理保险制度,从保险支付的角度购买养老机构服务,以服务质量换入住率;二是考虑以公建民营的模式提供养老服务,以降低民办养老机构成本,减少时间因素对民办养老机构入住率的影响

来源:《人口学刊》, 作者:朱凤梅,民政部政策研究中心

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